Solicitação para CÓPIA DE PRONTUÁRIO

SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Dados do paciente:

Nome completo do paciente: *

Data de nascimento do paciente: *

Nome da mãe do paciente: *

Dados do solicitante:

Nome completo: *

E-mail *

Telefone *

Caso seja outro anexar a seguinte documentação:

Clique ou arraste um arquivo para esta área para fazer upload.

- Declaração (procuração) do paciente expressando sua vontade de abrir mão do sigilo médico (renuncia), dando poderes para um terceiro receber a cópia do prontuário.

Documento solicitado *
Cópia de prontuário integral
Cópia somente de exames (informar qual exame)

Informar exame:

Motivo da Solicitação *

Captcha Personalizado *
=

Ressaltamos que não serão liberadas cópias do prontuário do paciente sob a guarda da Fundação Banco de Olhos de Goiás para terceiros, exceto, para atender ordem judicial ou quando houver expressa autorização do paciente, por escrito.